Inspekcija otkrila nepravilnosti u Jankomiru: Kristian Periš preminuo nakon srčanog zastoja, pod povećalom i uprava bolnice

Zdravstvena inspekcija Ministarstva zdravstva utvrdila je nepravilnosti u dokumentiranju postupaka fizičkog sputavanja Kristiana Josipa Periša, 32-godišnjeg pacijenta koji je 21. listopada 2026. godine preminuo u Klinici za psihijatriju Sveti Ivan u zagrebačkom Jankomiru. Inspekcijski nadzor nastavit će se kako bi se utvrdile sve okolnosti događaja, uključujući odgovornost zdravstvenih djelatnika i bolničke uprave.

Posebnu pozornost inspekcije privukle su okolnosti postupanja prema pacijentu, nedostaci u medicinskoj dokumentaciji te činjenica da su snimke nadzornih kamera pregledane gotovo dva tjedna nakon smrti.

Kako prenosi portal Dnevno.hr, Samostalni sektor za inspekcije u zdravstvu Ministarstva zdravstva objavio je dosadašnje nalaze, istaknuvši niz pitanja na koja će se odgovori tražiti u nastavku postupka.

Kristian Periš preminuo u 21.26 sati nakon neuspješne reanimacije

Prema dokumentaciji koju je pregledala zdravstvena inspekcija, Kristian Josip Periš dovezen je 21. listopada u 13.36 sati u hitnu ambulantu Klinike za psihijatriju Sveti Ivan.

U bolnicu je stigao u pratnji djelatnika hitne medicinske službe i policije.

Tijekom poslijepodneva primio je terapiju, a zbog zdravstvenog stanja bio je fizički sputan remenjem.

U večernjim satima zdravstveni djelatnici procijenili su da je potrebno primijeniti dodatne mjere fizičkog sputavanja i dodatnu terapiju.

Upravo tijekom tih postupaka, za koje je utvrđeno da nisu provedeni u skladu s propisanim protokolom, pacijent je doživio srčani zastoj.

Bolničko osoblje započelo je reanimaciju, koju su nastavili djelatnici izvanbolničke hitne medicinske službe.

Unatoč pokušajima oživljavanja, Kristian Josip Periš preminuo je u 21.26 sati.

Radi utvrđivanja uzroka smrti zatražena je obdukcija, no njezin nalaz u trenutku objave inspekcijskih informacija još nije bio u cijelosti dovršen.

Zato činjenicu da je pacijent doživio srčani zastoj treba razlikovati od konačnog medicinskog utvrđivanja uzroka njegove smrti.

Inspekcija utvrdila nepravilnosti u evidenciji fizičkog sputavanja

Pregledom medicinske dokumentacije i razgovorima s dostupnim zaposlenicima inspektori su utvrdili nesukladnosti u evidentiranju postupaka fizičkog sputavanja.

Riječ je o postupcima kojima se ograničava kretanje pacijenta, a koji se u psihijatrijskim ustanovama smiju primjenjivati samo uz poštovanje propisanih uvjeta i odgovarajući medicinski nadzor.

Prema dosadašnjim nalazima, dokumentacija nije bila uredna u dijelu koji se odnosi na provedene mjere sputavanja.

Zbog toga će biti potrebna dodatna stručna provjera postupanja zdravstvenih djelatnika.

Ministarstvo zdravstva pritom nije objavilo konačan zaključak o svim okolnostima smrti, nego je najavilo nastavak inspekcijskog postupka.

Snimke sačuvane 23. listopada, ali pregledane tek 4. studenoga

Posebno ozbiljna pitanja otvorio je vremenski slijed postupanja uprave Klinike nakon pacijentove smrti.

Prema očitovanju tadašnje ravnateljice Majde Grah, o smrti Kristiana Periša obaviještena je 21. listopada oko 22.25 sati, odnosno približno sat vremena nakon što je pacijent preminuo.

Istoga dana sastavljeno je izvješće o događaju, ali ga nisu potpisali svi zdravstveni djelatnici koji su sudjelovali u postupanju prema pacijentu.

Ravnateljica je navela da je 22. listopada usmeno zatražila od informatičke podrške da sačuva snimke nadzornih kamera iz bolničke sobe.

Sljedećega dana, 23. listopada, također je usmeno obaviještena da su snimke sačuvane.

Međutim, videosnimke pregledane su tek 4. studenoga, gotovo dva tjedna nakon smrti pacijenta.

Prema njezinu očitovanju, tada su prvi put uočeni neprimjereni postupci pojedinih zdravstvenih djelatnika.

Takav vremenski razmak jedan je od razloga zbog kojih inspekcija nastavlja provjeravati postupanje bolničke uprave.

Policija obaviještena 5. studenoga, snimke dostavljene dan poslije

Nakon pregleda snimki, 5. studenoga, ravnateljica je kontaktirala policiju i odvjetnika bolnice.

Istoga je dana pisanim putem obavijestila i nadležni gradski ured Grada Zagreba, kao predstavnika osnivača zdravstvene ustanove.

Snimke nadzornih kamera policiji su dostavljene 6. studenoga.

Dan poslije donesene su odluke o izvanrednim otkazima ugovora o radu trojici medicinskih tehničara.

U međuvremenu je kazneni postupak obuhvatio četvoricu medicinskih tehničara zbog sumnje na teško ubojstvo posebno ranjive osobe.

Ravnateljica je tijekom inspekcijskog nadzora izjavila da neposredno nakon Periševe smrti nije posumnjala na nepravilnosti.

Također je navela da nije bila upoznata s obvezom prijavljivanja takvog događaja Ministarstvu zdravstva.

Inspekcija otvorila pitanje odgovornosti ravnateljice i Upravnog vijeća

Osim postupanja medicinskih djelatnika, zdravstvena inspekcija provjeravat će i odgovornost osoba koje su upravljale Klinikom.

Inspektori traže odgovor na pitanje zašto snimke nisu pregledane odmah nakon što su sačuvane te zbog čega Ministarstvo zdravstva i zdravstvena inspekcija nisu pravodobno obaviješteni o smrtnom slučaju.

Provjerit će se i kada je o događaju saznalo Upravno vijeće Klinike te koje je mjere poduzelo nakon primitka informacija.

Posebno će se utvrđivati zašto izvješće o smrti pacijenta nisu potpisali svi zdravstveni djelatnici koji su sudjelovali u njegovu zbrinjavanju.

Jedno od pitanja odnosi se i na moguće ranije pritužbe ili upozorenja na postupanje pojedinih zaposlenika.

Inspekcija će provjeriti jesu li takve prijave postojale i kako je uprava, ako ih je bilo, na njih reagirala.

Nedovoljno edukacija za postupanje prema uznemirenim pacijentima

U inspekcijskom nadzoru otvoreno je i pitanje stručnog usavršavanja zaposlenika.

Ravnateljica je tijekom očitovanja navela tek nekoliko edukacija o smirivanju uznemirenih pacijenata, održanih tijekom 2024. i 2025. godine.

Prema ocjeni navedenoj u inspekcijskom priopćenju, takav broj edukacija neprimjereno je malen s obzirom na djelatnost kojom se Klinika bavi.

Posebno se provjerava jesu li djelatnici bili dovoljno educirani za pravilnu primjenu mjera fizičkog sputavanja i prepoznavanje situacija u kojima takvi postupci mogu ugroziti pacijenta.

Dokumentacija ide liječničkoj i sestrinskoj komori

Zdravstvena inspekcija najavila je dodatne provjere medicinskog postupanja.

Od Zavoda za hitnu medicinu Grada Zagreba zatražit će dokumentaciju i očitovanja djelatnika koji su sudjelovali u zbrinjavanju Kristiana Periša.

Prikupljena dokumentacija bit će dostavljena Hrvatskoj liječničkoj komori radi stručne procjene postupanja liječnika.

Istodobno će Hrvatska komora medicinskih sestara provesti stručnu ocjenu postupanja medicinskih sestara i tehničara.

Takve stručne provjere trebale bi pomoći u utvrđivanju jesu li postupci provedeni u skladu s pravilima zdravstvene struke.

Ministarstvo: Obitelj i javnost zaslužuju punu istinu

U priopćenju Samostalnog sektora za inspekcije u zdravstvu Ministarstvo je naglasilo da zaštita pacijenata mora uključivati odgovorno postupanje djelatnika, pravodobno otkrivanje nepravilnosti i učinkovito funkcioniranje unutarnjeg nadzora zdravstvenih ustanova.

Ministarstvo je najavilo nastavak inspekcijskog postupka, nakon kojega će biti doneseno odgovarajuće rješenje i naložene mjere iz njegove nadležnosti.

Poručeno je da će inspekcija u potpunosti surađivati s policijom, pravosudnim tijelima i drugim institucijama.

„Obitelj i javnost zaslužuju punu istinu”, istaknuto je u priopćenju koje prenosi Dnevno.hr.

Najavljeno je utvrđivanje odgovornosti svih osoba koje su eventualno propustile postupiti u skladu sa svojim obvezama, uključujući odgovornost ravnateljice i Upravnog vijeća.

Zaključak o svim okolnostima smrti Kristiana Josipa Periša bit će moguć tek nakon dovršetka dodatnih inspekcijskih provjera, stručnih ocjena i drugih nadležnih postupaka.

Za osumnjičene u kaznenom postupku vrijedi pretpostavka nedužnosti do pravomoćne sudske odluke.